ا يا ا زمون غربالگري دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار مناسب براي غربالگري اختلالات تكاملي در کودکان صفر تا ۶ ساله شهر تهران هست

Transcript

1 ه ب ا يا ا زمون غربالگري دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار مناسب براي غربالگري اختلالات تكاملي در کودکان صفر تا ۶ ساله شهر تهران هست سهيلا شهشهاني: متخصص کودکان مركز تحقيقات توانبخشي اعصاب اطفال دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي روشنك وامقي: مركز تحقيقات توانبخشي اعصاب اطفال دانشيار گروه علوم باليني دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي ناديا ا ذري: متخصص کودکان مركز تحقيقات توانبخشي اعصاب اطفال دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي فيروزه ساجدي: مركز تحقيقات توانبخشي اعصاب اطفال دانشيار گروه علوم باليني دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي انوشيروان كاظم نژاد: استاد گروه ا مار حيا ي ت دانشگاه تربيت مدرس فصلنامه پايش سال دهم شماره چهارم پاييز ١٣٩٠ صص ٤٧٥-٤٦٩ تاريخ پذيرش مقاله: ۱۳۸۹/۲/۱۹ [نشر الكترونيك پيش از انتشار- ١٧ مهر ١٣٩٠] چكيده با توجه به شيوع ده درصدي اختلالات تكاملي و اهميت تشخيص زودرس ا نها و همچنين با در نظر گرفتن کمبود ا زمونه يا غربالگري معتبر و استاندارد شده در ايران در اين مطالعه ضمن ترجمه و بومي سازي اعتبار و پايايي نسخه فارسي ا زمون غربالگري تكاملي دنور ۲ براي ارزيا يب تکامل کودکان اير يان مورد بررسي و تا ييد قرار گرفت. پس از ترجمه نسخه اصلي ا زمون دنور ۲ نسخه فارسي ا زمون از نظر صحت ترجمه و اعتبار محتوا بررسي شد. سپس ا زمون در ۴ مرکز ارايه دهنده خدمات بهداشتي درماني در تهران در مورد ۲۲۱ کودک صفر تا ۶ ساله انجام شد. براي تعيين ضريب توافق کودکان با ا زمون Questionnaire) ASQ (Ages & Stages يا معاينه پزشک نيز مورد ارزيا يب تکاملي قرار گرفتند. روش نمونه گيري به صورت نمونه گيري خوشهاي در دسترس تا پر شدن حجم نمونه بود. براي تعيين پايايي از روش بازا زمايي و تعيين ضريب کودر ريچاردسون و از ضريب α کرونباخ براي تعيين همبستگي دروني استفاده شد. اطلاعات دست ا مده توسط نرمافزار SPSS مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. اختلال تکاملي در ۳۴ درصد از کودکاني که با دنور ۲ و ۱۲ درصد از کساني که با ASQ مورد بررسي قرار گرفتند مشاهده شد. ضريب توافق بين دنور ۲ و ASQ ضعيف بود (۰/۲۱). ضريب توافق بين دنور ۲ و معاينه پزشک ۰/۴۴ تعيين شد كه در حد متوسط است. تمام سو الات ا زمون داراي اعتبار محتوايي بوده و نياز به تغيير نداشتند. ضريب کودر ريچاردسون براي حيطهه يا مختلف تکاملي بين ۶۱ تا ۷۴ درصد بود. در نيز ضريب کاپا ۸۷ درصد و براي ۷۶ درصد تعيين شد. بنا بر اين ا زمون دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار خوبي براي ارزيا يب تکامل کودکان اير يان است و ميتوان به عنوان يک تست غربالگر از ا ن استفاده کرد. ولي ضرايب توافق پايين و متوسط با ASQ و ويزيت پزشك مو يد ضرورت تهيه و استانداردسازي ا زمونهاي تشخيصي تكاملي در ايران است. يدواژهها: اعتبار پايايي غربالگري اختلال تکاملي ا زمون دنور ۲ نويسنده پاسخگو: دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي گروه علوم بالينی تلفن: ٢٢١٨٠١٤٠

2 فصلنامه پژوهشكده علوم بهداشتي جهاددانشگاهي مقدمه شيوع اختلالات تكاملي در جوامع مختلف حدود ده درصد است و شناخت هر چه سريعتر و ارجاع به موقع كودكان مبتلا به تا خير يا اختلالات تکاملي اهميت زيادي دارد. اين امر تنها از طريق ارزيابي مستمر تكاملي امكان پذير است. از ا ن جا كه با معاينه پزشک به تنهايي فقط مي توان ۳۰ درصد از اختلالات تکاملي و ۵۰ درصد از اختلالات ذهني کودکان را قبل از ورود به مدرسه تشخيص داد تشخيص زودرس مشات از طريق غربالگري و پايش تكامل صورت ميگيرد. ارزيابي دقيقتر شامل استفاده از ابزارهاي استاندارد و رسمي يا غيراستاندارد و غيررسمي و نيز جمع ا وري اطلاعات از طريق اخذ تاريخچه تكاملي اجتماعي خانوادگي پزشكي و نيز معاينه فيزيكي كودك است [١]. ا زمون غربالگري تكاملي يك وسيله ارزيابي كوتاه و سريع است كه براي شناسايي كودكان نيازمند به اقدامات جامعتر ارزيابي يا تشخيصي به كار ميرود [٢] و چنانچه به درستي به كار رود براي تشخيص زودرس يك روش مفيد و مقرون به صرفه است [٣]. با توجه به اين كه غربالگري كودكاني را جدا ميكند كه از فوايد ارزيابيهاي بيشتر تخصصي و يا اقدامات درماني سود ميبرند توصيه ميشود كه تمام كودكان مورد غربالگري تكاملي قرار گيرند.[٢] ابزارهاي غربالگري تكاملي زيادي وجود دارند كه اغلب ا نها داراي جداول هنجار هستند و اساس ا نها انتظار كسب شاخصهاي تكاملي در سنين خاص تقويمي است. دنور ۲ و ا زمون بيلي مثالهايي از اين ابزارها هستند. اين ا زمونها براي ا ن كه بتوانند بين كودكاني كه طبيعي هستند ولي مراحل تكاملي را كندتر طي ميكنند با كودكان غيرطبيعي فرق بگذارند بايد داراي اعتبار (ويژگي و حساسيت) و پايايي بوده و ارزان باشند [٣ ١]. ا زمون دنور ۲ يك ا زمون غربالگر رسمي است كه ميتوان از ا ن براي غربالگري صحيح استفاده كرد. اين ا زمون سريع اجرا ميشود و نمره ميدهد. اين ابزار يك تست هوش يا تست تشخيصي قطعي نبوده بلكه تخميني ي از تا خير تكامل به دست ميدهد و نتايج منفي حاصل از ا ن بايد به وسيله يك ابزار دقيقتر مانند ا زمون تشخيصي بيلي و يا گزل پيگيري شود. حساسيت و ويژگي ا ن براي يك ابزار غربالگري كافي است [۵ ۴]. اين ا زمون توسط برخي از متخصصان ايراني جهت غربالگري اختلالات تکاملي كودكان استفاده ميشود ولي هنوز هيچ يك از م ي نسخههاي ۱ و ۲ ا ن براي جامعه ايراني هنجار نشده است. با توجه به اهميت تشخيص زودرس اين اختلالات و نقش ا ن در مداخلات زودرس درماني و با در نظر داشتن اهميت كاربرد ا زمونهاي استاندارد و معتبر اين مطالعه بر ا ن شد كه ا زمون غربالگري تكاملي دنور ۲ را كه از معروفترين ا زمونها در اين زمينه است براي کودکان صفر تا ۶ ساله جامعه ايراني استاندارد نمايد. ا زمون غربالگري تکامل دنور ۲ (Denver Developmental Screening Test-II DDST_II) ابزاري است که به طور معمول توسط متخصصان کودکان به کار رود. سو الات ا ن به دقت انتخاب شدهاند و در جوامعي با فرهنگها و زيرگروهه يا مختلف استاندارد شده است [٦]. جدول ا ن تقريبا" در اغلب کتب مرجع طب کودکان چاپ شده و همه پزشکان عمومي و متخصصان کودکان با ا ن ا شنايي نسبي دارند. اين ا زمون ابتدا روي ۵۴۳ پسر و ۴۹۳ دختر در محدوده سني ۲ هفته تا ۶ سال در شهر دنور رادو استاندارد شده است. پايايي ا ن در حداقل ۹۰ درصد برا ورد شده است. پايايي بين دو ا زمونگر نيز ۸۰ تا ۹۵ درصد گزارش شده است. از نظر اعتبار محتوي نيز اين ا زمون با چند ا زمون ديگر مقايسه شده و مشخص گرديده كه ارتباطي قوي بين طبقه بندي دنور ۲ و نمرههاي تست هوش استنفورد بينه و چاپ قبيل ا زمون بيلي وجود داشته و درصد مثبت ومنفي كاذب ا ن اندك بوده است [۵ ۴]. اين ا زمون روي ۲۰۹۶ کودک (۱۰۳۶ نفر از ايالت کلرادو و ۱۰۵۷ نفر از ساير نقاط) هنجار شده است. کودکان از نظر سن محل زندگي وضعيت زندگي پيشينه فرهنگي و ميزان تحصيلات مادر متفاوت بودند. حساسيت ا ن حدود ۴۳-۸۳ درصد است [٧]. DDST-II در کودکان صفر تا ۶ ساله کاربرد دارد. انجام ا ن حدود ۱۰-۲۰ دقيقه طول ميکشد. يک ا زمون غربالگر است که کودکان را به صورت انفرادي بررسي و با افراد طبيع ي مقايسه ميکند. در اين ا زمون ۱۲۵ مهارت در ۴ حيطه تکاملي طبقه بندي شدهاند. حيطه اول تکامل فردي اجتماعي و شامل ۲۵ سو ال است و ميتوان ا ن را به ۳ زيرمجموعه واکنش به فرد ديگر مثل لبخندزدن بازي کردن (مثل دست دستي کردن شرکت در بازيه يا تعاملي) و مراقبت از خود (مثل لباس پوشيدن شستشو خوردن) تقسيم نمود. حيطه دوم که تکامل حرکات ظريف است شامل ۲۹ سو ال در مورد در دست گرفتن و دستکاري کردن اشياء ساختن برج با ارتفاع مختلف به وسيله مکعب نقاشي و تقليد از شکلهايي است که به ٤٧٠

3 ا يا ا زمون غربالگري دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار مناسب... سهيلا شهشهاني و همكاران تدريج پيچيدهتر ميشوند. حيطه سوم تکامل کلامي است که شامل ۳۹ سو ال صداها ارزيا يب است و توانايي بچهه يا کوچکتر را براي ايجاد و تقليد ميکند و اطلاعات کودکان بزرگتر (مثل قسمتهاي مختلف بدن و ترکيب اجسام ا شنا) و نيز معيارهاي قرارداديتر تکامل زبان مانند ساخت کلمه يا عبارت را مورد بررسي قرار ميدهد. حيطه چهارم به وسيله ۳۲ سو ال حرکات درشت کنترل سر (مثل بلند کردن سر غلت زدن) تحرک (مثل راه رفتن درجا پريدن) هماهنگي (شوت کردن توپ) و تعادل (مثل حفظ تعادل روي ي ک پا) را بررسي ميکند [٤]. در غربالگري با دنور اگر يك (يا بيشتر) مورد عدم يت و يا ۲ (يا بيشتر) مورد مشکوک در ارزيا يب کودک ثبت شود کودک براي اين غربالگري محسوب ميشود. در برخي موارد ممکن است کودک از انجام يک فعاليت که خط سني او در فاصله ۷۵ تا ۹۰ درصد ا ن قرار دارد اجتناب کند. وجود ۲ (يا بيشتر) مورد اجتناب در محدوده ۷۵ تا ۹۰ درصد به عنوان غيرقابل ا زمون تلقي ميشود.[١٠] مواد و روش كار مطالعه حاضر به منظور تعيين پايايي و اعتبار ا زمون دنور ۲ در فاصله زماني بهمن ۸۶ تا مرداد ۸۷ اجرا گرديد. ابتدا نسخه اصلي ا زمون خريداري شد. سپس توسط دو فرد مسلط به زبان انگليسي به فارسي ترجمه شد. سپس در جلسهاي مشترک ترجمهها بازبيني گرديد و يكسان سازي انجام شد. در مرحله بعد نسخه فارسي توسط فرد ديگري كه نسخه اصلي را رو يت نكرده بود مجدد ا به انگليسي بازترجمه گرديد. سپس نسخه حاصل در جلسهاي با حضور محققان با متن اصلي انگليسي مطابقت داده شد و از ا نجا که تفاوت مفهومي بين اين دو نسخه وجود نداشت نسخه فارسي نهايي گرديد. براي اجراي ا زمون فارسي بر کودکان نمونه گيري به صورت نمونه گيري در دسترس تا پر شدن حجم نمونه انجام شد. بدين منظور ابتدا شهر تهران به ۴ قسمت شمال جنوب شرق و غرب تقسيم شد. سپس از هر قسمت ۱ مركز بهداشتي درماني انتخاب شد. در ۴ مرکز فوق ۲۲۱ کودک صفر تا ۶ ساله که معلوليت طبيع ي ثابت شده نداشتند در ۱۳ گروه سني (۱۷ نفر در هر گروه) انتخاب گرديدند. والدين اين کودکان در جريان ضرورت غربالگري تكاملي و نيز نحوه انجام ا زمون قرار گرفتند و سپس از ا نان رضايت نامه کتبي اخذ شد. پس از ثبت اطلاعات جمعيتي هر کودک ا زمون دنور ۲ توسط ا زمونگران (۲ ا زمونگر در هر مرکز) اجرا ميشد. به منظور تعيين پايايي در تمام گروهه يا سني ۲۵ درصد از ا زمودنيها نيم ساعت پس از ا زمون اول توسط همان ا زمونگر با ا زمون دنور ۲ مورد ا زمون مجدد قرار گرفتند. در برخي از موارد چنانچه شرايط کودک يا والدين براي ا زمون مجدد در همان روز مناسب نبود ا زمون مجدد در فاصله ۲-۳ روز از ا زمون اول انجام شد. همچنين ۲۵ درصد از کل ا زمودنيه يا ا زمونگر ديگر با ا زمون دنور ۲ ارزيا يب صفر تا ۶ ساله توسط يک (پايايي شدند بين دو ا زمونگر). به علت عدم دسترسي به ا زمون تشخيصي جهت ارزيابي بهتر نتايج از ASQ و معاينه پزشك جهت تعيين ضريب توافق استفاده شد. بدين ترتيب كه در گروهه يا سني ۴ ماهه تا ۵ ساله قبل يا پس از انجام ا زمون دنور ۲ پرسشنامه ASQ متناسب با سن هر کودک در اختيار والدين قرار داده شد تا با توجه به سطح تکاملي کودک خود ا ن را تکميل نمايند. ASQ يک ابزار غربالگر تکاملي تهيه شده براي کودکان ۴-۶۰ ماهه در قالب ۱۹ پرسشنامه است كه توسط والدين يا مراقب اصلي کودک تکميل شده و توسط پزشک يا مراقب بهداشتي نمره دهي ميشود و با مقادير استاندارد ا زمون که براي هر پرسشنامه مشخص است مقايسه ميگردد. در مورد استفاده از هر ا زمون طبق دستورالعمل اجرايي مندرج در دفترچه راهنماي ا ن عمل شد. نظر به اي ن که ا زمون ASQ محدوده سني زير ۴ ماه و بالاي ۵ سال را پوشش نميدهد کودکان اين گروهه يا سني پس از انجام ا زمون دنور ۲ توسط يک پزشک متخصص کودکان و ا شنا به حيطه تکامل ارزيا يب س ين همچنين در هر يک از گروهه يا شدند. سني ديگر هم ۲ نفر از هر گروه (بيش از ۱۰ درصد از حجم کل نمونه) پس از انجام ا زمون دنور ۲ و ASQ توسط يک پزشک از نظر تکاملي ارزيا يب شدند. نتايج يه ا زمونهاي انجام شده توسط محققان مورد ارزيابي و تفسير قرار گرفت. اطلاعات به دست ا مده کد گذاري و وارد رايانه گرديد و توسط نرمافزار SPSS مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. همچنين کليه والديني كه کودکان ا نها دچار تا خير تكامل بودند براي ارزيا يب دقيقتر ارجاع گرديدند. ٤٧١

4 فصلنامه پژوهشكده علوم بهداشتي جهاددانشگاهي يافتهها در اين پژوهش تعداد ٢٢١ کودک صفر تا ٦ ساله مورد ارزيا يب قرار گرفتند که ١٠٠ نفر دختر و ١٢١ نفر پسر بودند. ٩٥ درصد از اين كودكان در موعد مقرر و ٥ درصد به صورت نارس متولد شده بودند كه براي گروه نارس تولد يافته سن اصلاح شده در نظر گرفته شد. ٣٤ درصد ازمادران داراي تحصيلات دانشگاهي ٥١ درصد دبيرستان ٦ درصد راهنمايي و ٨ درصد ابتدايي بوده و ١ درصد از مادران هم بي سواد بودند. نتايج حاصل ار غربالگري کودکان با ا زمون دنور ٢ در جدول شماره ١ نشان داده شده است. جدول شماره ١ نتايج ا زمون دنور ٢ در کودکان صفر تا ٦ ساله ايراني نتيجه ا زمون دختر پسر دختر پسر غيرقابل ا زمودن دختر پسر جمع تعداد ٦٨ درصد ٣١ ٣٤ ٦٥ ١٤ ٢٠ ٣٤ ٣٣ ٦٦ ١ ١٠٠ ٧٥ ١٤٣ ٣١ ٤٤ ٧٥ ١ ٢ ٣ ٢٢١ در جدول شماره ٢ نشان داده شده است كه موارد مشکوک در حيطه گفتار و زبان و موارد در حيطه حرکات ظري ف تطابقي بيشتر از ساير حيطهها است. جدول شماره ٢- تعداد موارد مشکوک و هر يک از حيطههاي تکاملي ا زمون دنور ٢ در کودکان صفر تا ٦ ساله ايراني مشكوك نتيجه تعداد درصد تعداد حيطه ٢٠ ٥/٩ ١٣ فردي اجتماعي ٢٤ ٥/٩ ١٣ حركات ظريف تطابقي ١٦ ٩/٥ ٢١ گفتار و زبان ٢٣ ٤/٥ ١٠ حركات درشت ٨٣ ٢٥/٨ ٥٧ کل درصد ٩ ١٠/٨ ٧/٢ ١٠/٥ ٣٧/٥ و نيز تعداد موارد مشکوک و در هر يک از حيطههاي تکاملي در کودکان مبتلا به اختلال تکاملي از نظر تعداد حيطههاي مبتلا نيز با هم تفاوت دارند. برخي از اين کودکان فقط در ي ک حيطه مشکوک و يا مبتلا به اختلال تکاملي بودند (٣٦ نفر) و در برخي از ا نها بيش از يک حيطه تکاملي درگير بود (٢٦ نفر در ٢ حيطه و ٩ نفر در ٣ حيطه). در تحقيق حاضر ضريب کلي کودر حيطهه يا ريچاردسون براي هر يک از تکاملي به ترتيب براي حيطههاي فردي اجتماعي حركات ظريف تطابقي گفتار و زبان و حركات درشت ۰/۷۴ ۰/۶۳ ۰/۶۳ و ۰/۶۱ به دست ا مد. از بازا زمايي به عنوان يک ي از راههاي ارزيا يب ا زمون پايايي استفاده شد. ۲۵ درصد از ا زمودنيها در دو نوبت توسط ي ک ا زمونگر () و ۲۵ درصد ديگر توسط دو ا زمونگر مختلف Reliability) (Inter-Rater با ا زمون دنور ۲ مورد غربالگري تکاملي قرار گرفتند. ضريب توافق بين دو بار ا زمون (ICC) Interclass Correlation Coefficient در جدول شماره ۳ ا ورده شده است. در ضريب کاپا براي نتيجه نهايي دو ا زمون (۰/۰۰۰۱>P) معادل ۸۷ درصد و در بررسي توسط دو ا زمونگر مختلف ضريب کاپا براي نتيجه نهايي دو ا زمون (۰/۰۰۰۱>P) معادل ۷۶ درصد است. جدول شماره ۳ - (ICC) Interclass Correlation Coefficient براي دو بار انجام ا زمون دنور روي يک کودک توسط يک ا زمونگر () و دو ا زمونگر( reliability (inter-rater حيطه موردارزيا يب فردي اجتماعي حركات ظريف تطابقي گفتار و زبان حركات درشت α كرونباخ %۹۶ %۹۴ %۹۵ %۹۴ %۹۶ %۹۸ %۹۵ %۹۳ محدوده ICC ۰/۹۲-۰/۹۷ ۰/۷۹-۰/۹۳ ۰/۸۴ ۰/۸۲-۰/۹۴ ۰/۸۹-۰/۹۶ ۰/۹۳-۰/۹۸ ۰/۸۶-۰/۹۵ ۰/۷۷-۰/۹۲ ميزان ICC ۰/۹۵ ۰/۸۸ ۰/۹۰ ۰/۸۹ ۰/۹۳ ۰/۹۶ ۰/۹۱ ۰/۸۶ Inter-Rater Reliability: P< Test-Retest Reliability: P< ٤٧٢

5 ا يا ا زمون غربالگري دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار مناسب... سهيلا شهشهاني و همكاران از ا ن جا که ا زمون ASQ براي کودکان ۴ تا ۶۰ ماهه طراحي شده و هر يک ازپرسشنامهه يا ا ن از يک ماه قبل تا يک ماه پس از سن مربوطه کاربرد دارند تعداد ۱۹۳ نفر از کودکان مورد پژوهش با هر دو ا زمون مورد ارزيا يب قرار گرفتند که نتايج حاصل از ا ن در جدول شماره ۴ ا ورده شده است. ضريب توافق بين دو ا زمون فوق ۰/۲۱ است. جدول شماره ۴- مقايسه نتايج دنور ۲ و ASQ در کودکان ۳ تا ۶۱ ماهه ايراني نتيجه ASQ نتيجه دنور (۱۰/۹) ۲۱ (۲۵/۳) ۴۹ (۳۶/۲) ۷۰ (۶۳/۷) ۱۲۳ (۱۰۰) ۱۹۳ (۶۵/۵) ۱۰۹ (۸۱/۸) ۱۵۸ (۷/۲) ۱۴ (۱۸/۱) ۳۵ جدول شماره ٥ نتايج حاصل از معاينه پزشک و دنور ٢ را نشان ميدهد. ضريب توافق بين دو ارزيا يب فوق ٠/٤٤ است. جدول شماره ۵- مقايسه نتايج دنور ۲ و معاينه پزشک در کودکان صفر تا ٦ ساله ايراني معاينه پزشك نتيجه دنور (۷/۱) ۴ (۱۷/۹) ۱۰ (۲۵) ۱۴ (۷۵) ۴۲ (۱۰۰) ۵۶ (۷۵) ۴۲ (۹۲/۹) ۵۲ (۰) ۰ (۷/۱) ۴ در پژوهش حاضر حساسيت و ويژگي ا زمون دنور ۲ در مقايسه با ASQ تعيين شده است که به ترتيب ۶۰ درصد و ۶۹ درصد است (حساسيت= ۲۱ تقسيم بر ۳۵ ضربدر ۱۰۰ و ويژگي ۱۰۹ تقسيم بر ۱۵۸ ضربدر.(۱۰۰ بحث و نتيجه گيري ضريب α كرونباخ به دست ا مده براي همه عناوين ا زمون و همچنين ضريب ي كودر ريچاردسون براي همه حيطههاي تكاملي خوب بود. اين مطالعه نشان داد ميزان پايايي ا زمون دنور ۲ در و ارزيابي توسط دو ا زمونگر بسيار خوب است وهمچنين ا زمون داراي اعتبار خوبي است. حساسيت اين ا زمون در منابع مختلف از ۵۶-۸۳ درصد [٧] تا ۴۰-۸۰ درصد [٨] و ويژگي ا ن از ۴۳-۸۰ درصد [۷] تا ۴۰ درصد [ ٨ ]گزارش شده است. برخي منابع توصيه ميكنند از دنور با احتياط بيشتري استفاده شود زيرا چگونگي تفسير موارد مشكوك ميتواند منجر به تغيير ميزان حساسيت و ويژگي ا زمون شود. چنانچه موارد مشكوك را غيرطبيعي تلقي كنيم حساسيت ا ن ۸۳ درصد و ويژگي ا ن ۴۳ درصد خواهد بود ولي اگر موارد مشكوك را به عنوان طبيعي در نظر بگيريم حساسيت به ۵۶ درصد و ويژگي به ۸۰ درصد تغيير مييابد [٩]. نتيجه حاصل از اين پژوهش نشان ميدهد چنانچه ASQ را به عنوان مقياس در نظر بگيريم ا زمون دنور ۲ داري حساسيت متوسط و ويژگي نسبت ا خوبي (۶۰ و ۶۹ درصد) است. همانطور که ديده ميشود در غربالگري تکاملي کودکان تهراني با دو ابزار دنور ۲ و ASQ نتايج متفاوتي به دست ا مده است. اي ن تفاوت ميتواند ناشي از علل زير باشد: ۱- حساسيت ا زمون دنور ۲ مناسب نبوده و موارد منفي کاذب ا ن زياد است (درمنابع مختلف از ۵۶-۸۳ درصد [۷] تا ۴۰-۸۰ درصد [۸]). ۲- ويژگي ASQ زياد بوده و در نتيجه موارد مثبت کاذب ا ن زياد است (در منابع مختلف از ۷۶-۹۱ درصد [۷] تا ۳۹ درصد.([۱۰] در مطالعه فاطمه پسند در شهر شيراز كه به منظور استانداردسازي ا زمون دنور در حيطههاي حركات درشت و ظريف در سنين ۳ تا ۶ سال صورت گرفت مشخص شد سطح تکامل کودکان ۳ تا ۶ ساله شيرازي در حيطهه يا حرکات ظريف و درشت نسبت به نمونه دنور عقبتر است [١١]. براي تشخيص اين مسي له که ا يا به راستي سن تکامل کودکان تهراني نيز نسبت به نمونه دنور عقبتر است و يا اي ن که محدوديت ميزان حساسيت و ويژگي ا زمون منجر به حصول چنين نتيجهاي شده پيشنهاد ميشود در پژوهش وسيعتري همه کودکان صفر تا ٦ ساله در همه حيطههاي ا زمون دنور ٢ مورد غربالگري تکاملي قرار گيرند تا او لا ا زمون دنور براي كودكان ايراني استاندارد شود يعني صدكهاي بين ٥ تا ٩٥ درصد مخصوص كودكان ايراني تعيين گردد و ثاني ا مشخص شود ا يا بايس يت مانند ا زمون دنور ٢ براي زيرگروهه يا مختلف کودکان استانداردهاي خاص تعيين شود. چنانچه مشخص شود سن تکامل کودکان اير يان نسبت به کودکان نمونه دنور عقبتر است بايد تا کيد بيشتري بر ارتقاي سطح تکامل کودکان صورت گيرد. شايان ذکر ٤٧٣

6 فصلنامه پژوهشكده علوم بهداشتي جهاددانشگاهي است در نمونه استاندارد سازي دنور ۲ کودکان از نظر ميزان تحصيلات مادر محل زندگي (شهر يا روستا) و نژاد متفاوت بودند. نتايج ا زمون در اين گروهها متفاوت بود و محدوده طبيعي براي هر يک از عناوين ا زمون براي اين گروهها تعريف شده است [١٢]. بريانت و همکارانش در سال ۱۹۷۴ در کارديف انگلستان ۶۶۸ کودک ۲ هفته ا يل ۱۲ ماهه را با ا زمون دنور مورد غربالگري قرار دادند. در اين مطالعه مشخص شد کودکان کارديف از نظر حرکات درشت و ظريف نسبت به نمونه دنور کمي ضعيفتر هستند [١٣]. ا نها در سال ۱۹۷۶ نيز اقدام به استاندارد سازي ا زمون دنور در شهر کارديف نمودند. اين مطالعه روي ۱۵۷۴ کودک زير ۶ سال انجام شد. اين پژوهش نشان داد که کودکان کارديف از نظر حرکات درشت عقبتر از نمونه دنور هستند. در حيطه گفتار و زبان کودکان کارديف تا قبل از سن ۱۸ ماهگي نسبت به کودکان دنور عملکرد بهتري داشتند. از نظر حرکات ظريف تفاوت چنداني بين کودکان اين دو شهر وجود نداشت و در بخش فردي اجتماعي کودکان کارديف در انجام برخي عناوين قويتر بودند [١٤]. اوي دا در ساله يا ۱۹۷۵ و ۱۹۷۶ در شهر توکيو ۱۱۷۱ کودک طبيعي را با ا زمون دنور مورد بررسي قرار داد. نتايج اين تحقي ق نشان داد کودکان توکيو در برخي موارد در بخش فردي اجتماعي جلوتر از کودکان دنور بودند اما در دوران شيرخواري در برخي عناوين بخش حرکات درشت و ظريف نسبت به نمونه دنور عقبتر بودند [١٥]. همچنين در سال ۱۹۷۸ لانبرگ حرکات درشت و ظريف ۷۸ کودک ۱۵ تا ۱۸ ماهه سالم سوي دي (۳۹ کودک ۱۵ ماهه و ۳۹ کودک ۱۸ ماهه) را با ا زمون دنور بررسي کرد. نتيجه اي ن تحقيق بيانگر ا ن بود که کودکان سوي دي در حرکات درشت و ظريف از کودکان دنور عقبتر هستند [١٦]. شاپيرو و هارل نيز در سال ۱۹۸۳ تعداد ۲۲۴۸ کودک ۲ هفته تا ۶/۵ ساله اسراي يلي را با ا زمون دنور ۲ بررسي نمودند. اين تحقيق نشان داد بين کودکان اسراي يلي و نمونه اصلي دنور اختلاف معنيداري وجود دارد و کودکان اسراي يلي در حرکات ظريف و درشت از کودکان دنور عقبتر هستند [١٧]. مطالعه ديگري در ا فريقا توسط گلدستون و همكاران صورت گرفت. ا نان بر اساس دنور و دنور ۲ ا زموني با ۱۳۸ عنوان تهيه كرده و روي ۱۱۳۰ كودك روستايي صفر تا ۶ ساله اجرا نمودند. در نهايت ا زموني با ۱۱۰ عنوان به دست ا مد كه ۸۶ درصد از عناوين ا ن از دنور يا دنور ۲ گرفته شده بود. بيشتر عناويني كه حذف شدند مربوط به حيطه فردي اجتماعي بود و اكثر عناويني كه كودكان ۶ ساله قادر به انجام ا ن نبودند از حيطه حركات ظريف دنور ۲ گرفته شده بود [١٨]. يك مطالعه در كانادا با استفاده از مرور منابع جهت بررسي تكامل حركتي كودكان اروپا شرق و جنوب شرقي ا سيا صورت گرفت. اين مطالعه نشان داد كودكان ژاپن فيليپين توكيو اكينووا بانكوك و سنگاپور از نظر تكامل حركتي نسبت به نمونه دنور عقبتر هستند ولي بين كودكان مالزي و چين تفاوت چنداني با نمونه دنور مشاهده نميشود [١٩]. لذا با توجه به نتايج مطالعات فوق و پژوهش حاضر ميتوان نتيجه گرفت ا زمونهاي غربالگري تكاملي قبل از استفاده وسيع بايد براي هر جامعه استاندارد شوند. پيشنهاد ميشود براي بررسي نرم کودکان تهراني پژوهش وسيعتري انجام شود. در اين مطالعه محدوديتهايي نيز وجود داشت مث لا عدم مراجعه مجدد برخي از والديني که کودکان ا نها بايس يت مورد بازا زمايي قرارميگرفتند سبب شد تا مجبور به انتخاب کودکان ديگري شويم که اين مسي له روند اجراي طرح را به تا خير انداخت. همچنين اصو لا نتايج حاصل از يک ا زمون غربالگري بايس يت يک ا زمون استاندارد تشخيصي مورد ارزيا يب با قرار گيرد و حساسيت و ويژگي ا ن از اين طريق محاسبه شود. عدم دسترسي به ابزار تشخيصي استاندارد شده در ايران و لزوم مقايسه نتايج ا زمون با يک معيار ديگر سبب شد تا از ا زمون غربالگري ASQ و ويزيت پزشک به عنوان مقياس دوم (در سنيني كه ASQ پوشش نميدهد) استفاده شود. در حالي که مشخص نيست اگر نتايج هر دو ا زمون دنور ۲ و ASQ در کودکان اير يان با يک ا زمون تشخيصي سنجيده ميشد ميزان حساسيت و ويژگي هر يک چقدربود. بنا بر اين پيشنهاد ميگردد پژوهشه يا ديگري که در ا نها بتوان به صورت همزمان از يک ابزار غريالگر و يک ا زمون تشخيصي براي ارزيا يب تکامل کودکان استفاده کرد انجام شود. در اين صورت ميتوانيم ميزان اعتبار ابزارهاي غربالگري موجود را با دقت بيشتري بسنجيم. اين پژوهش نشان داد ا زمون دنور ۲ به عنوان يك ا زمون غربالگر تكاملي داراي پايايي تکاملي کودکان اير يان و اعتبار خوبي است و ميتوان براي غربالگري از ا ن استفاده کرد. ولي ضرايب توافق پايين و متوسط با ASQ و ويزيت پزشك (به ترتيب ۰/۲۱ و ٠/٤٤) مو يد ضرورت تهيه و استانداردسازي ا زمونهاي غربالگري و تشخيصي تكاملي در ايران است. نظر به اين که تعداد قابل توجهي از کودکان ٤٧٤

7 ا يا ا زمون غربالگري دنور ۲ داراي پايايي و اعتبار مناسب... سهيلا شهشهاني و همكاران مورد پژوهش در غربالگري با ا زمون دنور ٢ نبودهاند بايس يت دست اندرکاران و مسي ولان به فکر غني سازي برنامههاي ا موزش والدين و اراي ه روشه يا ارتقاي تکامل کودکان باشند. سهم نويسندگان سهيلا شهشهاني: انجام عمليات ميداني پژوهش تهيه و تدوين پيش نويس و فرم نهايي مقاله روشنك وامقي: انجام عمليات ميداني پژوهش ناديا ا ذري: انجام عمليات ميداني پژوهش فيروزه ساجدي: انجام عمليات ميداني پژوهش تهيه و تدوين پيش نويس و فرم نهايي مقاله انوش يروان كاظم ن ژاد: تحليل دادهها همكاري در نگارش بخشهاي ا ماري مقاله منابع 1. Needlman RD, Growth and Development. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BM; Nelson Textbook of Pediatrics. 17 th Edition, WB Saunders Company: Philadelphia, 2004: James Perrin. Screening infants and young children for developmental disabilities. Pediatrics Journal 1994; 93: http// 4. Glasco FP. Are overreferrals on developmental screening tests really a problem? Archive of Pediatrics & Adolescent Medicine 2001; 155: Levine MD, Crey WB, Crocker AC. Developmental & behavioral pediatrics. 3d Edition, WB Saunders: Philadelphia, Hess CR, Mia A. Use of bayley infant neurodevelopmental screener with an environmental risk group. Journal of Pediatric Psychology 2004; 29: Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006; 118: Vameghi R, Sajedi F, Shahshahanipour Sh, Hatamizadeh N. Screening, early diagnosis and a preface on early intervention in pediatric developmental disorders. 1 st Edition. University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences Publisher: Tehran, 2005 [Persian] 9. Ahsan S, Murphy MG, Kealy S, Sharifl F. Current developmental surveillance: is it time for change? Irish Medical Journal 2008; 101: Rydz D, Srour M, Oskoui M, Marget N, Shiller M, Birnbaum R, et al. Screening for developmental delay in the setting of a community pediatric clinic: a prospective assessment of parent-report questionnaires. Pediatrics 2006; 118: e1178-e Pasand F. Validation and standardization of fine and gross motor of Denver II Test in 3-6 years old children of Shiraz City. Thesis for Msc Degree, Tarbiat Modarres University, Tehran, 2008 [Persian] 12. Frankenburg WF, Dodds J, Archer P, Bresnick B, Maschka P, Edelman N, et al. Denver II Technical Manual, Bryant GM, Davis KJ, Newcombe RG. The Denver developmental screening test, achievement of test items in the first year of life by Denver and cardiff infants. Developmental Medicine and Child Neurology 1974; 16: Bryant GM, Davis KJ, Newcombe RG. Standardization of the Denver developmental screening test for cardiff children. Journal of Developmental Medicine & Child Neurology 1976; 21: Oeda RA. Standardization of the Denver developmental screening test on Tokyo children. Journal of Developmental Medicine & Child Neurology; 20: Lundberg. A. Gross and fine motor performance in healthy Swedish children aged fifteen and eighteen months. Neuropediatrics 1979; 10: Shapiro and harles S. Standardization of the Denver developmental screening test for Israeli children. Israel Journal of Medical Sciences 1983; 19: Gladstone MJ, Lancaster GA, Jones AP, Maleta K, Mtitimila E, Ashorn P, et al. Can western developmental screening tools be modified for use in a rural Malawian setting? Archives of Disease in Childhood 2008; 93: Mayson TA, Harris SR, Bachman CL. Pediatric physical therapy. 1 st Edition, Lippincott Williams & Wilkins: UK, 2007 ٤٧٥